Инфекционных болезней история болезни

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

* Ф.И.О. пациента:
* Возраст:
* Пол:
* Место работы/учебы:
* Домашний адрес:
* Телефон:
* Дата поступления в стационар:
* Дата курации:

II. ЖАЛОБЫ

При остром гастроэнтероколите пациенты предъявляют жалобы на:

* Тошноту и рвоту
* Понос (частый, обильный, водянистый или со слизью)
* Абдоминальные боли (спастические, схваткообразные)
* Общую слабость и недомогание
* Головную боль
* Повышение температуры тела

III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

* Контакт с лицами, имеющими аналогичные симптомы
* Употребление недоброкачественных продуктов
* Наличие в анамнезе аналогичных заболеваний
* Посещение эндемичных по кишечным инфекциям регионов

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

* Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта
* Аллергические реакции
* Прием медикаментов
* Условия труда и быта

V. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

* Длительность и характер симптомов
* Начало болезни (острое или постепенное)
* Возможная связь с употреблением определенных продуктов или напитков
* Проводимое лечение

VI. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние:

* Сознание ясное
* Положение активное или вынужденное
* Телосложение нормостеническое
* Питание удовлетворительное

Кожные покровы:

* Температура нормальная или повышена
* Влажность умеренная
* Цвет кожных покровов бледный
* Сыпь, кровоизлияния отсутствуют

Видимые слизистые:

* Бледные, сухие
* Тургор снижен

Лимфатические узлы:

* Не увеличены

Сердечно-сосудистая система:

* Тоны сердца ритмичные, ясные
* Шумы отсутствуют
* Пульс ритмичный, 80-90 ударов в минуту
* Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Дыхательная система:

* Дыхание поверхностное, учащенное
* Аускультативно: дыхание везикулярное
* Хрипы, крепитация отсутствуют

Желудочно-кишечный тракт:

* Язык обложен белым налетом
* Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области
* Перистальтика усилена
* Грыжевые выпячивания отсутствуют

Мочеполовая система:

* Без патологии

Неврологический статус:

* Менингеальных знаков нет
* Парезы, параличи отсутствуют

VII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

* Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия
* Общий анализ мочи: без патологии
* Бактериологическое исследование кала: выделение возбудителя кишечной инфекции (например, сальмонелл, шигелл)
* УЗИ брюшной полости: без патологии

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

* Острый аппендицит
* Острый холецистит
* Панкреатит
* Кишечная непроходимость
* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

IX. ДИАГНОЗ

* Острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии (указать вид возбудителя при бактериологическом подтверждении)

X. ЛЕЧЕНИЕ

* Диета: исключение жирной, жареной, острой пищи, употребление большого количества жидкости
* Лекарственные препараты:
* Антибактериальные препараты (при наличии бактериологического подтверждения возбудителя)
* Противорвотные средства
* Противодиарейные средства
* Ферментные препараты
* Реинфузионная терапия: восполнение объема жидкости и электролитов
* Диспансерное наблюдение: контроль анализов крови и мочи, посещений гастроэнтеролога

XI. ПРОГНОЗ

* При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный

Спасибо, что вы с нами и читаете наши материалы. Мы пишем для вас, чтобы вы могли получать самую свежую и актуальную информацию. Наша команда стремится к тому, чтобы каждый материал был интересным, полезным и качественным. Мы всегда рады услышать ваши предложения и замечания, ведь они помогают нам стать лучше. Спасибо, что вы с нами!

От mdyussh_ru

Добавить комментарий